Шубообразная шизофрения – самая частая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообразно-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмещении двух вариантов течения – непрерывного и периодического.
В инициальном периоде появляются и постепенно прогрессируют типичные для шизофрении негативные изменения личности, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых по отношению к перманентной симптоматике расстройств.
Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлюцинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каждый приступ сопровождается личностным сдвигом, углублением негативных изменений личности и усилением постоянных продуктивных нарушений.
У части больных шубообразной шизофренией негативные изменения личности и хронические продуктивные расстройства медленно прогрессируют и в интервалах между приступами.
Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина формирующегося психического дефекта значительно варьируют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других по малой выраженности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Большинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежуточное положение между этими крайними вариантами.
Особые формы шизофрении.Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возникновении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро – по типу озарения, у других постепенно – на основе предшествующих сверхценных идей. Клинические проявления паранойяльной шизофрении обладают значительным сходством с паранойяльным этапом параноидной шизофрении, описанным выше.
Отличие состоит в том, что при паранойяльной шизофрении картина болезни на всем ее протяжении ограничивается систематизированным бредом. Перехода паранойяльного синдрома в параноидный не происходит.
Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследования, физического недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У многих больных бред монотематичен.
Патологические идеи прогрессируют крайне медленно. Спустя десятилетия бред может подвергнуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде резидуальных или инкапсулированных (в значительной мере утративших актуальность) бредовых идей. Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда.
Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейроидной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами. Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения возникают подъемы температуры тела до 38–40 °C длительностью до 2 недель. Температурная кривая не соответствует типичным колебаниям температуры при соматических и инфекционных заболеваниях. Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов.
В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двигательным возбуждением, ограниченным постелью. Возможно появление хореиформных гиперкинезов.
Обычно через несколько недель наступает ремиссия. В редких случаях возможен летальный исход. Иногда больной переносит несколько приступов фебрильной шизофрении.
Лечение и реабилитация.В лечении больных шизофренией используются практически все методы биологической терапии и большинство методов психотерапии.
Биологическая терапия.Ведущее место в биологическом лечении шизофрении принадлежит психофармакотерапии. Основные используемые классы психотропных средств – нейролептики и антидепрессанты. Препараты других классов применяются реже.
При злокачественной шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявления. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эффективной.
При параноидной шизофрении используют нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин, рисполепт, азалептин, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Нередко применяются инъекционные депонированные формы нейролептиков (галоперидол деканоат, модитен-депо, флюанксол-депо). В первые 2 года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к терапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербальный галлюциноз.
Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролепсия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побочных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, зипрекса).
При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении выбор препаратов определяется синдромальной структурой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими дозами нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт).
У больных с депрессивнопараноидными состояниями применяют ту же комбинацию препаратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антидепрес-сантов могут быть назначены золофт, паксил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидолом в сочетании с оксибутиратом или карбонатом лития. Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями. При онейроидной кататонии назначают нейролептики с ратормаживающим эффектом. В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия.
У больных с психомоторным возбуждением в структуре разных приступов используют инъекционные нейролептики с затормаживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизерцин, галоперидол, топрал).
Лечение фебрильной шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях. Применяют активную дезинтоксикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматическую терапию и иногда аминазин. В случаях особой тяжести состояния (по витальным показаниям), проводят ЭСТ.
В межприступных интервалах осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов. Часто применяются те же препараты, что и во время приступов, но в меньших дозах. При высоком удельном весе аффективных расстройств в структуре приступов назначают на длительное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, вальпроат натрия).
Медикаментозное лечение вялотекущей шизофрении проводится сочетанием малых или средних доз нейролептиковантипсихотиков или нейролептиков с более мягким действием (сонапакс, неулептил) и антидепрессантов.
Во многих случаях назначают и транквилизаторы. При вялотекущей шизофрении с преобладанием фобий и обсессий назначают транквилиза-торы – седатики (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы антидепрессантов и умеренные – нейролептиков.
Психотерапия.Психотерапия занимает существенное место в лечении больных шизофренией.
При наличии выраженной психотической симптоматики (параноидная шизофрения, психотические приступы рекуррентной и шубообразной шизофрении) больные нуждаются в участии, ободрении, поддержке врача. Демонстрация скептического отношения к бредовым суждениям, попытки их опровержения непродуктивны, приводят лишь к нарушению контакта между врачом и пациентом. Оправданы разъяснения, какие высказывания и формы поведения пациента оцениваются окружающими как болезненные. Полезна семейная психотерапия (психотерапевтическая работа с родственниками пациента, направленная на формирование правильного отношения к его болезненным высказываниям и поведению, на устранение внутрисемейных конфликтов, часто возникающих вследствие болезненно измененного поведения члена семьи).
При непсихотическом уровне расстройств (ремиссии приступообразной шизофрении, вялотекущая шизофрения) показана систематическая психотерапия, преимущественно рациональная (когнитивная) и поведенческая.
Используются приемы стимулирующей, отвлекающей психотерапии. Применяются специальные методики, направленные на устранение тех или иных расстройств, например функциональные тренировки при транспортных фобиях.
Такие методы, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитическая психотерапия применяются у больных шизофренией ограниченно в связи с риском ухудшения состояния больных и невысокой эффективностью.
Социальная реабилитация показана почти всем больным шизофренией (исключение составляют больные с сохранной трудоспособностью и достаточной социальной адаптацией).
Даже при хронической психотической симптоматике, глубоком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематическое применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако– и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, вовлечь больных в несложную трудовую деятельность.
В таких случаях процесс социальной реабилитации носит многоэтапный характер. Он часто начинается еще в период госпитализации с привлечения больных к выполнению простых хозяйственных заданий.
Далее больные систематически выполняют несложную работу в отделении, а затем в лечебно-трудовых мастерских при больнице. После выписки из стационара они продолжают работу в лечебно-трудовых мастерских, переходя ко все более сложным операциям.
При успешном реабилитационном процессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства. Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам.
При вялотекущей шизофрении, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реабилитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить или восстановить доболезненный профессиональный, семейный и общественный статус.
Шубообразная шизофрения – самая частая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообразно-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмещении двух вариантов течения – непрерывного и периодического.
В инициальном периоде появляются и постепенно прогрессируют типичные для шизофрении негативные изменения личности, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых по отношению к перманентной симптоматике расстройств.
Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлюцинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каждый приступ сопровождается личностным сдвигом, углублением негативных изменений личности и усилением постоянных продуктивных нарушений.
У части больных шубообразной шизофренией негативные изменения личности и хронические продуктивные расстройства медленно прогрессируют и в интервалах между приступами.
Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина формирующегося психического дефекта значительно варьируют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других по малой выраженности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Большинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежуточное положение между этими крайними вариантами.
Особые формы шизофрении. Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возникновении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро – по типу озарения, у других постепенно – на основе предшествующих сверхценных идей. Клинические проявления паранойяльной шизофрении обладают значительным сходством с паранойяльным этапом параноидной шизофрении, описанным выше.
Отличие состоит в том, что при паранойяльной шизофрении картина болезни на всем ее протяжении ограничивается систематизированным бредом. Перехода паранойяльного синдрома в параноидный не происходит.
Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследования, физического недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У многих больных бред монотематичен.
Патологические идеи прогрессируют крайне медленно. Спустя десятилетия бред может подвергнуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде резидуальных или инкапсулированных (в значительной мере утративших актуальность) бредовых идей. Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда.
Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейроидной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами. Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения возникают подъемы температуры тела до 38–40 °C длительностью до 2 недель. Температурная кривая не соответствует типичным колебаниям температуры при соматических и инфекционных заболеваниях. Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов.
В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двигательным возбуждением, ограниченным постелью. Возможно появление хореиформных гиперкинезов.
Обычно через несколько недель наступает ремиссия. В редких случаях возможен летальный исход. Иногда больной переносит несколько приступов фебрильной шизофрении.
Лечение и реабилитация. В лечении больных шизофренией используются практически все методы биологической терапии и большинство методов психотерапии.
Биологическая терапия. Ведущее место в биологическом лечении шизофрении принадлежит психофармакотерапии. Основные используемые классы психотропных средств – нейролептики и антидепрессанты. Препараты других классов применяются реже.
При злокачественной шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявления. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эффективной.
При параноидной шизофрении используют нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин, рисполепт, азалептин, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Нередко применяются инъекционные депонированные формы нейролептиков (галоперидол деканоат, модитен-депо, флюанксол-депо). В первые 2 года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к терапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербальный галлюциноз.
Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролепсия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побочных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, зипрекса).
При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении выбор препаратов определяется синдромальной структурой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими дозами нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт).
У больных с депрессивнопараноидными состояниями применяют ту же комбинацию препаратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антидепрес-сантов могут быть назначены золофт, паксил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидолом в сочетании с оксибутиратом или карбонатом лития. Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями. При онейроидной кататонии назначают нейролептики с ратормаживающим эффектом. В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия.
У больных с психомоторным возбуждением в структуре разных приступов используют инъекционные нейролептики с затормаживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизерцин, галоперидол, топрал).
Лечение фебрильной шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях. Применяют активную дезинтоксикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматическую терапию и иногда аминазин. В случаях особой тяжести состояния (по витальным показаниям), проводят ЭСТ.
В межприступных интервалах осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов. Часто применяются те же препараты, что и во время приступов, но в меньших дозах. При высоком удельном весе аффективных расстройств в структуре приступов назначают на длительное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, вальпроат натрия).
Медикаментозное лечение вялотекущей шизофрении проводится сочетанием малых или средних доз нейролептиковантипсихотиков или нейролептиков с более мягким действием (сонапакс, неулептил) и антидепрессантов.
Во многих случаях назначают и транквилизаторы. При вялотекущей шизофрении с преобладанием фобий и обсессий назначают транквилиза-торы – седатики (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы антидепрессантов и умеренные – нейролептиков.
Психотерапия. Психотерапия занимает существенное место в лечении больных шизофренией.
При наличии выраженной психотической симптоматики (параноидная шизофрения, психотические приступы рекуррентной и шубообразной шизофрении) больные нуждаются в участии, ободрении, поддержке врача. Демонстрация скептического отношения к бредовым суждениям, попытки их опровержения непродуктивны, приводят лишь к нарушению контакта между врачом и пациентом. Оправданы разъяснения, какие высказывания и формы поведения пациента оцениваются окружающими как болезненные. Полезна семейная психотерапия (психотерапевтическая работа с родственниками пациента, направленная на формирование правильного отношения к его болезненным высказываниям и поведению, на устранение внутрисемейных конфликтов, часто возникающих вследствие болезненно измененного поведения члена семьи).
При непсихотическом уровне расстройств (ремиссии приступообразной шизофрении, вялотекущая шизофрения) показана систематическая психотерапия, преимущественно рациональная (когнитивная) и поведенческая.
Используются приемы стимулирующей, отвлекающей психотерапии. Применяются специальные методики, направленные на устранение тех или иных расстройств, например функциональные тренировки при транспортных фобиях.
Такие методы, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитическая психотерапия применяются у больных шизофренией ограниченно в связи с риском ухудшения состояния больных и невысокой эффективностью.
Социальная реабилитация показана почти всем больным шизофренией (исключение составляют больные с сохранной трудоспособностью и достаточной социальной адаптацией).
Даже при хронической психотической симптоматике, глубоком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематическое применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако– и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, вовлечь больных в несложную трудовую деятельность.
В таких случаях процесс социальной реабилитации носит многоэтапный характер. Он часто начинается еще в период госпитализации с привлечения больных к выполнению простых хозяйственных заданий.
Далее больные систематически выполняют несложную работу в отделении, а затем в лечебно-трудовых мастерских при больнице. После выписки из стационара они продолжают работу в лечебно-трудовых мастерских, переходя ко все более сложным операциям.
При успешном реабилитационном процессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства. Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам.
При вялотекущей шизофрении, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реабилитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить или восстановить доболезненный профессиональный, семейный и общественный статус.
Шубообразная форма шизофрении, особые формы шизофрении
Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения.
Шубообразная шизофрения – самая частая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообразно-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмещении двух вариантов течения – непрерывного и периодического.
В инициальном периоде появляются и постепенно прогрессируют типичные для шизофрении негативные изменения личности, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых по отношению к перманентной симптоматике расстройств.
Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлюцинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы.
Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина формирующегося психического дефекта значительно варьируют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других по малой выраженности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Большинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежуточное положение между этими крайними вариантами.
Особые формы шизофрении. Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возникновении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро – по типу озарения, у других постепенно – на основе предшествующих сверхценных идей. Клинические проявления паранойяльной шизофрении обладают значительным сходством с паранойяльным этапом параноидной шизофрении, описанным выше.
Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследования, физического недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом.
Патологические идеи прогрессируют крайне медленно. Спустя десятилетия бред может подвергнуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде резидуальных или инкапсулированных (в значительной мере утративших актуальность) бредовых идей. Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда.
Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейроидной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами. Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения возникают подъемы температуры тела до 38–40 °C длительностью до 2 недель. Температурная кривая не соответствует типичным колебаниям температуры при соматических и инфекционных заболеваниях. Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов.
Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения
Шубообразная шизофрения – самая частая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообразно-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмещении двух вариантов течения – непрерывного и периодического.
В инициальном периоде появляются и постепенно прогрессируют типичные для шизофрении негативные изменения личности, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых по отношению к перманентной симптоматике расстройств.
Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлюцинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каждый приступ сопровождается личностным сдвигом, углублением негативных изменений личности и усилением постоянных продуктивных нарушений.
У части больных шубообразной шизофренией негативные изменения личности и хронические продуктивные расстройства медленно прогрессируют и в интервалах между приступами.
Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина формирующегося психического дефекта значительно варьируют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других по малой выраженности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Большинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежуточное положение между этими крайними вариантами.
Особые формы шизофрении. Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возникновении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро – по типу озарения, у других постепенно – на основе предшествующих сверхценных идей. Клинические проявления паранойяльной шизофрении обладают значительным сходством с паранойяльным этапом параноидной шизофрении, описанным выше.
Отличие состоит в том, что при паранойяльной шизофрении картина болезни на всем ее протяжении ограничивается систематизированным бредом. Перехода паранойяльного синдрома в параноидный не происходит.
Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследования, физического недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У многих больных бред монотематичен.
Патологические идеи прогрессируют крайне медленно. Спустя десятилетия бред может подвергнуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде резидуальных или инкапсулированных (в значительной мере утративших актуальность) бредовых идей. Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда.
Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейроидной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами. Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения возникают подъемы температуры тела до 38–40 °C длительностью до 2 недель. Температурная кривая не соответствует типичным колебаниям температуры при соматических и инфекционных заболеваниях. Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов.
В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двигательным возбуждением, ограниченным постелью. Возможно появление хореиформных гиперкинезов.
Обычно через несколько недель наступает ремиссия. В редких случаях возможен летальный исход. Иногда больной переносит несколько приступов фебрильной шизофрении.
Лечение и реабилитация. В лечении больных шизофренией используются практически все методы биологической терапии и большинство методов психотерапии.
Биологическая терапия. Ведущее место в биологическом лечении шизофрении принадлежит психофармакотерапии. Основные используемые классы психотропных средств – нейролептики и антидепрессанты. Препараты других классов применяются реже.
При злокачественной шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявления. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эффективной.
При параноидной шизофрении используют нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин, рисполепт, азалептин, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Нередко применяются инъекционные депонированные формы нейролептиков (галоперидол деканоат, модитен-депо, флюанксол-депо). В первые 2 года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к терапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербальный галлюциноз.
Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролепсия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побочных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, зипрекса).
При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении выбор препаратов определяется синдромальной структурой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими дозами нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт).
У больных с депрессивнопараноидными состояниями применяют ту же комбинацию препаратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антидепрес-сантов могут быть назначены золофт, паксил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидолом в сочетании с оксибутиратом или карбонатом лития. Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями. При онейроидной кататонии назначают нейролептики с ратормаживающим эффектом. В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия.
У больных с психомоторным возбуждением в структуре разных приступов используют инъекционные нейролептики с затормаживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизерцин, галоперидол, топрал).
Лечение фебрильной шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях. Применяют активную дезинтоксикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматическую терапию и иногда аминазин. В случаях особой тяжести состояния (по витальным показаниям), проводят ЭСТ.
В межприступных интервалах осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов. Часто применяются те же препараты, что и во время приступов, но в меньших дозах. При высоком удельном весе аффективных расстройств в структуре приступов назначают на длительное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, вальпроат натрия).
Медикаментозное лечение вялотекущей шизофрении проводится сочетанием малых или средних доз нейролептиковантипсихотиков или нейролептиков с более мягким действием (сонапакс, неулептил) и антидепрессантов.
Во многих случаях назначают и транквилизаторы. При вялотекущей шизофрении с преобладанием фобий и обсессий назначают транквилиза-торы – седатики (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы антидепрессантов и умеренные – нейролептиков.
Психотерапия. Психотерапия занимает существенное место в лечении больных шизофренией.
При наличии выраженной психотической симптоматики (параноидная шизофрения, психотические приступы рекуррентной и шубообразной шизофрении) больные нуждаются в участии, ободрении, поддержке врача. Демонстрация скептического отношения к бредовым суждениям, попытки их опровержения непродуктивны, приводят лишь к нарушению контакта между врачом и пациентом. Оправданы разъяснения, какие высказывания и формы поведения пациента оцениваются окружающими как болезненные. Полезна семейная психотерапия (психотерапевтическая работа с родственниками пациента, направленная на формирование правильного отношения к его болезненным высказываниям и поведению, на устранение внутрисемейных конфликтов, часто возникающих вследствие болезненно измененного поведения члена семьи).
При непсихотическом уровне расстройств (ремиссии приступообразной шизофрении, вялотекущая шизофрения) показана систематическая психотерапия, преимущественно рациональная (когнитивная) и поведенческая.
Используются приемы стимулирующей, отвлекающей психотерапии. Применяются специальные методики, направленные на устранение тех или иных расстройств, например функциональные тренировки при транспортных фобиях.
Такие методы, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитическая психотерапия применяются у больных шизофренией ограниченно в связи с риском ухудшения состояния больных и невысокой эффективностью.
Социальная реабилитация показана почти всем больным шизофренией (исключение составляют больные с сохранной трудоспособностью и достаточной социальной адаптацией).
Даже при хронической психотической симптоматике, глубоком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематическое применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако– и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, вовлечь больных в несложную трудовую деятельность.
В таких случаях процесс социальной реабилитации носит многоэтапный характер. Он часто начинается еще в период госпитализации с привлечения больных к выполнению простых хозяйственных заданий.
Далее больные систематически выполняют несложную работу в отделении, а затем в лечебно-трудовых мастерских при больнице. После выписки из стационара они продолжают работу в лечебно-трудовых мастерских, переходя ко все более сложным операциям.
При успешном реабилитационном процессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства. Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам.
При вялотекущей шизофрении, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реабилитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить или восстановить доболезненный профессиональный, семейный и общественный статус.
Приступы (шубы) развиваются остро (психоз развертывается в течение нескольких дней) или подостро (психические расстройства нарастают в течение недель) и длятся от-2—3 нед до нескольких месяцев. При успешном лечении психотропными средствами продолжительность шуба может даже сокращаться до нескольких суток.
Первые приступы нередко кончаются хорошей ремиссией — от перенесенного психоза может не оставаться никаких следов, а бывшие болезненные переживания и неправильное поведение либо амнезируются, либо подвергаются критической переработке. При последующих приступах ремиссии все чаще бывают неполными. Во время них все отчетливее выступают основные симптомы шизофрении — падение активности, эмоциональное оскудение, замкнутость, иногда формальные нарушения мышления (резонерство, «соскальзывание» с темы, обрывы ассоциаций и т. п.). Чаще других встречаются астенический и апатоабулический типы ремиссий.
Картина приступа шизофрении у подростков, особенно первого, нередко соответствует описанному выше острому полиморфному синдрому. Второе место по частоте составляет острый параноидный синдром. Другие картины — астеническая спутанность, аментивный синдром, кататонический ступор — в настоящее время встречаются редко.
Продолжительность ремиссий различна — от нескольких недель до многих лет. Поддерживающая терапия психотропными средствами способствует длительности ремиссий. Внезапные перерывы в лечении часто приводят к повторным приступам.
Отчетливые признаки дефекта (чаще всего по апатоабулическому типу) обычно начинают выступать после третьего-четвертого приступа. Появляются стойкие изменения личности, отмеченные как основные симптомы шизофрении (см. стр. 136). Подобные изменения во время неполных ремиссий более динамичны, нередко со временем наблюдается их смягчение («дозревание ремиссий»).
Шизофрения шубообразная — клиническая картина заболевания
Современная психиатрия выделяет множество различных форм шизофрении, особое внимание стоит уделить шубообразной или приступообразно-прогредиентной разновидности заболевания.
Одним из основных ее проявлений является возникновение острых приступов, между которыми присутствуют межприступные промежутки.
Периоды, для которых характерны острые проявления, могут проходить без серьезных последствий для больного, но в отдельных случаях они оставляют изменения, затрагивающие личность.
Некоторые приступы называются шубами или сдвигами, именно они оказывают воздействие на психическое состояние и оставляют дефекты разного типа, носящие необратимый характер.
Шубообразная шизофрения обладает собственной классификацией, все ее формы более детально будут рассмотрены ниже.
Шизофрения злокачественного типа определяется сроком возникновения самого первого приступа, обычно это происходит в подростковом возрасте. Все последующие приступы и обострения отличаются своей высокой длительностью, которая может составлять более года. При этом с течением времени сокращается периодичность и длительность промежутков между острыми приступами заболевания. В большинстве случаев на более поздних фазах шубообразная шизофрения такого типа становится полностью непрерывной.
Симптоматика является разнообразной и может изменяться при развитии недуга, основные проявления заключаются по большей части в проявлении кататонической разновидности расстройств или сенестопатии. Изменение психики пациента, которое возникает после них, фактически всегда имеет ярко выраженный характер и выявляется без дополнительных исследований.
При возникновении шубообразной шизофрении, относящейся к параноидной форме, затруднена диагностика недуга, поскольку на начальном этапе отсутствует проявление основных симптомов, обычно к ним приводят изменения, затрагивающие личность больного.
В большинстве случаев это проявляется в повышенной подозрительности, потере интереса к своим старым увлечениям, снижении числа проявляемых эмоций, образовании идей параноидного характера и прочих аналогичных симптомах
Последующее развитие такой шизофрении может быть непрерывным или в виде отдельных приступов, между которыми пациент чувствует себя вполне нормально. При втором варианте зачастую возникают галлюцинации или больной переходит в бредовое состояние, но спустя некоторое время симптоматика исчезает до нового приступа.
Клиническая картина
Четкие временные отрезки, во время которых у пациентов наблюдается обострение шубообразной шизофрении, относящейся к параноидному типу, не определены. Обычно они длятся не менее 3-4 недель на начальной стадии и могут достигать нескольких лет при сложных обострениях. Форма протекания недуга определяет основную симптоматику, если между приступами имеются определенные промежутки, то зачастую пациент страдает от острого галлюциноза. Во время промежутков не исключено сохранение остаточных последствий этого симптома, в том числе это касается наличия бредовых идей, что приводится к развитию аутизма.
Пациенты, которым был поставлен диагноз шубообразная шизофрения, подвергались множеству различных обследований, они показали, что вне зависимости от формы заболевания, ему свойственно последующее медленное прогрессирование. В отдельных ситуациях это может привести к последней стадии, которой является развитие слабоумия на фоне имеющейся шизофрении. В более редких случаях психика поражена меньше и у пациента остается лишь незначительный дефект личности.
Иногда данное заболевание протекает в шизоаффективной форме, в таком случае начальные симптомы можно наблюдать еще до возникновения первого приступа. Они обычно проявляются в заметном изменении состояния настроения, которое с течением времени становится все более явным и ярко выраженным, обретая паталогический характер. Больной все чаще начинает находиться в депрессии, его могут преследовать различные мании, он подвержен приступам истерии. При этом изменения, затрагивающие личность, не так заметны, как при других формах шубообразной шизофрении.
Классификация
У данного заболевания может быть самая различная симптоматика, что во многих случаях затрудняет процесс диагностики. Проявления могут быть полностью устранены или иметь необратимые последствия, которые в большинстве случаев сказываются на психоэмоциональном состоянии пациента.
Подобная шизофрения делится на следующие виды:
Предложенная классификация заболевания не может являться абсолютной, поскольку она направлена лишь на описание непрерывного процесса течения и дальнейшего развития недуга, а также изменений психики, которые он провоцирует.
Относительно недавно специалисты полагали, что ни одна из форм шизофрении не подвергается лечению, но на сегодняшний день был разработан ряд методик для избавления от этого недуга. Применение на практике современных фармакологических препаратов и некоторые другие способы воздействия на пациента позволили добиваться ремиссии с внушительной продолжительностью. При этом отсутствует нарастание позитивной симптоматики или каких-либо проявлений, провоцирующих необратимые дефекты в психическом состоянии. Больные в большинстве случаев возвращаются к привычной жизни и не имеют каких-либо ограничений при нахождении в обществе.
Медикаментозная терапия
Нейролептики составляют основу медикаментозной терапии, которая назначается специалистом при постановке соответствующего диагноза. Применение подобных препаратов необходимо для устранения основных клинических проявлений. При этом в большинстве случаев используется лишь одно средство, обычно выбор делается в пользу наиболее современных видов нейролептиков, среди которых можно выделить солиан или рисполепт. Курс таких препаратов позволяет в кратчайшие сроки прекратить или значительно замедлить прогрессирование основной симптоматики и не утратить пациенту личностные качества.
Также они в большинстве случаев являются и профилактикой положительной симптоматики, заключающейся в большинстве случаев в образовании навязчивых идей или галлюцинаций. Единственный существенный недостаток подобной терапии заключается в сочетании высокой цены на названные нейролептики и длительности курса, без которого невозможна ремиссия.
Выбор конкретного нейролептика зависит от типа шубообразной шизофрении, если специалистом была диагностирована параноидная форма, то в большинстве случаев назначаются следующие препараты:
Названные препараты необходимы для устранения имеющихся галлюцинаций и подавления бредовых мыслей. После достижения данного результата назначается терапия поддерживающего типа, для которой необходимо значительное снижение дозировки или замена используемых нейролептиков более слабыми препаратми, например, солианом. При лечении шубообразной шизофрении злокачественного типа применяются более сильные средства с увеличенной дозировкой, например:
При протекании недуга в вялотекущей форме не требуется применение сильных фармакологических препаратов, поэтому можно ограничиться курсом труксала или неулептила. При длительном нахождении пациента в подавленном состоянии комплекс лечения также будет включать в себя и различные антидепрессанты.
Основная сложность лечения заключается в том, что назначенные препараты необходимо принимать на протяжении всей жизни, что вызывает побочные эффекты, в частности, у больных зачастую развивается лекарственный паркинсонизм. Основной его симптоматикой является возникновение сильных спазмов, тремор и низкая мышечная активность. Многие специалисты назначают параллельный курс циклодола или акинетона для профилактики данного заболевания.
Психотерапевтическое воздействие
Психотерапевтические практики в большинстве случаев необходимы для повышения степени эффективности терапии. Поддержку в данном случае должен оказывать не только специалист, но и люди, с которыми контактирует пациент.
Проявление с их стороны повышенной раздражительности или проявление недоверия к возникающим бредовым мыслям способны провоцировать приступы агрессивного поведения, а также повышению замкнутости и отстраненности от людей.
Условия, в которых будет проходить лечение, определяются врачом и зависят от состояния больного. В периоды обострения пациент обычно помещается в стационар для оказания ему помощи, но при отсутствии угрозы для его здоровья или жизни окружающих людей, от госпитализации можно отказаться.
Однако для этого все родственники больного должны быть обучены основам оказания ему помощи в зависимости от имеющейся симптоматики. При наличии суицидальных помыслов рекомендуется осуществлять лечение под присмотром врача в условиях стационара, эти меры позволяют предотвратить возможные несчастные случаи.
Здравствуйте! Меня зовут Екатерина Горлова. Работаю семейным психологом более 9 лет. Являюсь специалистом в своей области и делюсь со своими читателями своим опытом.
Материалы для сайта тщательно собирали и перерабатывали для удобства прочтения и точности всей размещенной информации.
Перед применением прочитанного — нужна обязательная консультация с профессионалами.
